Guatr (Tiroid) Cerrahisi

Halk arasında, boynun ön tarafında bir kitle oluşması olarak algılanan guatr; birçok vücut fonksiyonunda denge unsuru olan tiroid bezinin büyümesine deniyor.

Bu büyüme, tiroid bezinin işlevini olumsuz etkiliyor.Tiroid bezi normalde yaklaşık 15-25 gram ağırlığında olan bir iç salgı bezidir. Boyunda nefes borusunun iki tarafında yer almaktadır. Vücutta kanlanması en fazla olan organdır. Tiroid bezi tiroid hormonlarını salgılar ve kana verir: Bu salgının azalması veya çoğalması olumsuz etki yapar. Tiroid bezi normal miktarda hormon salgılarsa ötiroidi denir. Fazla hormon salgılarsa hipertiroidi denir. Hipertiroidi belirtileri şunlardır; sinirlilik, fazla iştaha rağmen kilo kaybı, aşırı terleme. ellerde titreme, kaslarda güçsüzlük. sık dışkılama. sık idrar, adet düzensizliği, kısırlık, çarpıntı ve uzun süre devam ederse gözlerde eksoftalmi (gözlerin dışa fırlaması ve gözkapaklarının kapanamaması). Tiroid bezi normalden daha az hormon salgıIarsa hipotiroidi denir. Halsizlik. çabuk yorulma, hareketlerde ve kalp atımında yavaşlama, uyuklama hali, soğuktan kaçma, ses kalınlaşması, saç ve kaşların dış kenannda dökülme, kabızIık, kadınlarda adetten kesilme gibi belirtiler verir.

Guatrın Tipleri:

Tiroid bezi büyümesinin iki şekilde değerlendiriliyor: Bunlar diffüz hiperplazi ve nodüler guatr.

1- Diffüz hiperplazi; bu durumda sadece bezde büyüme vardır ve tiroid bezi içinde başka oluşum ve patoloji yoktur. Genellikle denizden uzak yerlerde (iyot eksikliğine bağlı) görülür.

2- Nodüler guatr; bu durumda ise tiroid bezinin içinde mercimek veya nohut büyüklüğünde, bazen daha da büyük kitleler (nodüller) mevcuttur.”

Belirtiler nelerdir?

Tiroid bezindeki büyüme salgının azalmasına veya çoğalmasına neden olmuyorsa, yani hastada hipertiroidi veya hipotiroidi durumu yoksa, pek fazla bir belirti vermez. Buna rağmen boyun ön bölümünde şişkinlik fark edilebilir. Bu şişkinlik yutkunmakla hareket eder. Büyük guatrlarda baskıya bağlı nefes almakta zorluk ve ses kısıklığı olabilir. Bazen tiroid dokusu fazla büyür ve göğüs kafesinin içine de girebilir.

Teşhis ve Tedavi:

Doktor, elle muayenede tiroid bezinde büyüme olup olmadığını ve hatta çoğu zaman nodülleri fark edebilir. Bu durumda hastadan tiroid ultrasonografisi, tiroid hormonları (kan tetkiki) ve gerekirse tiroid sintigrafisi istenir. Bazen iğne biyopsisi (parça alınması) gerekebilir.

Bu muayene ve tetkikler sonucu guatrın tedavisi için nasıl bir yöntem izleneceği belirlenir. İlaç tedavisinin yanında hekimin uygun gördüğü durumlarda ameliyat gerekebilir.

Ameliyatın tercih edilmesi:

Diffüz hiperplazide (basit guatrda) eğer tiroid bezi çok büyümüş ve nefes almayı zorlaştırıyorsa veya estetik olarak hastayı rahatsız ediyorsa ameliyat önerilir.

Nodüler guatrda ise

1- Kanser şüphesi.

2- Bası belirtileri.

3- Hipertiroidi,

4- Göğüs kafesinin içine büyüme.

5- Kozmetik bir gerekçe (boyunda şekil bozukluğu varsa ameliyat edilir.)Ultrasonografi ve tiroid sintigrafisi teşhiste çok önemli rol oynar. Bu tetkikler sırasında eğer tiroidde tek nodül bulunduğu saptanırsa ve bu sintigrafik olarak soğuk nodül ise kanser olma riski bulunabilir.Eldeki veriler, erkeklerde kadınlara göre ve gençlerde yaşlılara göre tek olan nodüllerin kanser olma riskinin daha yüksek olduğunu gösteriyor.Çocukluk çağında boyunlarında radyoterapi yapılmış kişilerde tiroid kanseri riskinin çok yüksek olduğu biliniyor.

Ameliyat Nasıl Yapılır?

Ameliyattan önce mutlaka tiroid hormon düzeyine bakılması gerekir. Eğer hipertiroidi (yani tiroid hormon fazlalığı) varsa, hasta ameliyat edilemez. Çünkü. hasta ameliyat esnasında kriz geçirebilir. Bu nedenle önce ilaç yardımı ile hormonlar normal seviyeye getirilmelidir ki herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmasın. Hormonların normal seviyeye indirilmesi işlemi bazen aylar sürebilir. Ameliyat genel anestezi altında yapılmaktadır. Ameliyat süresi yaklaşık 1-2 saattir.

Boyunda, guatrın hemen önünde, yaklaşık 4 cm’lik bir kesi yapılarak tiroid dokusuna ulaşılır ve hastalığın durumuna uygun ameliyat yapılır.

Ameliyat Sonrası Durum

İyi yapılan ameliyatlardan sonra tekrarlama ihtimali çok azdır. Bazı ameliyatlarda ise  içerde fazla tiroid dokusu bırakıldığı için tekrar büyüme veya nodül gelişme ihtimali vardır. Kanserli vakalarda tüm tiroid dokusu çıkartılır. Ameliyatın en büyük riski ses kısıklığı veya tamamen ses kaybıdır. Genelde kanserli vakalarda veya bezin tamamının alınması gereken durumlarda ve anatomik farklılıklarda bu durumla karşılaşılır. Ses tellerine giden sinir hemen tiroid dokusunun arkasında yer almaktadır. Dünyanın en iyi merkezlerinde dahi 100 tiroid kanseri ameliyatında 1 ses teli siniri kesilmesi oluyor.  Bazen ameliyat sonrası geçici ses kısıklığı oluşur, ama bu ses kısıklığı birkaç gün ile birkaç ay içinde kendiliğinden kaybolur.

Bu geçici ses kısıklığı ameliyat sonrası dokularda gelişen ödeme (şişkinliğe) bağlıdır. Ameliyat esnasına paratiroid bezleri zarar görürse geçici ya da kalıcı (sürekli ilaç kullanımı gerektiren) kasılma belirtileri görülebilir. Kanama ve yara enfeksiyonu da nadir görülmesine rağmen önemli komplikasyonlardandır.

Tiroid, normalde her sağlıklı insanda bulunması gereken bir hormon bezesidir. Tiroid, boğazımızda gırtlağın hemen önünde her iki şah damarımızın arasında bulunan “at nalı” ya da “U harfi” şeklinde bir organdır. Bu organımızın en önemli, hatta tek görevi, tiroksin isimli tiroid hormonu salgılamaktır. Genel anlamda, tiroidin kanser dışındaki her türlü şişliğine guatr denilir. Erişkinlerde tiroidin ağırlığı normalde 20-25 gr�ır. Çok büyük guatrlar el veya gözle muayene sırasında kolaylıkla tespit edilebilir. Ancak şüpheli durumlarda ultrasonografi ile tanı konmalıdır.

Guatr, tiroid bezinin simetrik ya da asimetrik olarak diffüz (yaygın) büyümesi sonucu veya nodül (bir veya birden fazla) ile birlikte oluşabilir. Genel olarak tiroid bezinin büyümesi durumuna diffüz guatr, nodül içeren guatrlara ise nodüler guatr denir. Tiroidin büyüyerek, sternum ( iman tahtası kemiği) altına doğru uzaması durumu ise substernal ya da plonjan guatr olarak ifade edilmektedir.

Tiroid bezinin gereğinden daha fazla hormon salgıladığı guatr türü halk arasında �zehirli guatr�ya da “iç guatr” olarak bilinmektedir. Hormon düzeyi normal olan guatr türü �asit guatr� içinde nodül bulunan guatr ise �odüllü guatr�olarak ifade edilmektedir.

Tiroid nodülü, tiroid içinde veya üzerinde oluşan kitlelerdir. Nodüller kistik, solid ve miks durumda olurlar. Tiroid içerisinde tek bir nodül mevcutsa soliter nodül, birden fazla nodül mevcutsa multinodüler guatr olarak adlandırılır. Soliter nodüllerde kanser olma ihtimali daha fazladır. Guatr oluşmasının birçok nedeni olabilir. Bu nedenlere göre guatrlar iki gruba ayrılabilir :

Endemik Guatr
Sporadik Guatr

Bir yerleşim bölgesinde 6-12 yaş grubundaki çocuklarda yüzde 5�en daha fazla guatr vakası varsa bu yerleşim bölgesine endemik guatr bölgesi denir. Dünyada ve ülkemizde çok sayıda endemik guatr bölgesi mevcuttur (Alpler ve Karadeniz Bölgesi gibi). Bu bölgelerde guatr oluşumuna neden olan değişik etkenler mevcuttur. Bunlar içerisin de en sık görülen neden iyot eksikliğidir.
Guatrlar büyüklük ve fonksiyonlarına göre birtakım şikayet ve belirtilere neden olabilirler. Bu belirtiler :

Genelde basit diffüz guatr herhangi bir şikayete neden olmaz.
Büyük ve nodüllü guatrlar, soluk veya yemek borusu üzerine olan baskı nedeniyle nefes darlığına veya yutma güçlüğüne neden olabilir. Ancak bu durum nörotik hastalarda görülen ve globus histerikus denilen boğazdaki sıkışma hissi ile
karıştırılmamalıdır.
Büyük guatrlar, ayrıca boyun toplardamarları üzerine baskı yaparak bu damarların genişlemesine neden olabilir.
Tiroid glandı günlerce veya haftalarca yavaşça büyüyüp küçülmesi ve bazen ağrılı olması, sessiz veya subakut tiroiditte görülür.
Tiroidin ani olarak büyümesi, ağrılı ve hassas olması tiroid nodülü içine kanamada veya ani olarak büyüyen tiroid kanserlerinde görülür.

Guatrlar, tiroid durumda ise yani tiroid hormonları normal seviyelerde ise hastanın ilk olarak tiroid kanseri olup olmadığı araştırılır. Nodülsüz yaygın olarak büyümüş bir guatrda (basit guatr) kanser olma ihtimali yoktur.

Tiroid tümörleri kadınlarda %6.4 erkeklerde %1.6 oranında bulunur. Birçok tiroid tümörü selim (benign) yani iyi huyludur. Tiroid sintigrafisinde görülen soğuk (hipoaktif, nonfonksiyonel) nodüllerin %5� kötü huyludur. Çok nodüllü guatrlarda (multinodüler) habaset (malignite) ihtimali çok daha azdır.
Genelde tiroid tümörlerinin kesin sebepleri belli olmamasına rağmen bazı radyasyonların buna neden olduğu bilinmektedir (1986 yılında meydana gelen Çernobil nükleer reaktör faciasında radyasyonun bu etkisi kesinleşmiştir).
Nodül mevcut olan hastalarda, nodülün tek mi yoksa birden fazla mı olduğu araştırılır. Tek nodüllü vakaların ise kanser olup olmadığı incelenir.

Ultrasonografi, nodüllerin tespitinde kolaylıkla uygulanan ve hamilelerde dahi herhangi bir zararı olmayan bir tanı yöntemidir. Ayrıca bu yöntem, Hashimoto tiroiditi ile multinodüler guatrı birbirinden kolaylıkla ayırabilmektedir. Özellikle kısa boyunlu hastalarda tiroid nodüllerinin tanısında, elle muayeneden çok daha iyi sonuçlar verir.

Özellikle soliter soğuk nodüllerde kanser olma olasılığı mevcut olduğundan, detaylı araştırılması gerekir. Normalde bir populasyonda %40-50 arasında tiroid nodülü mevcuttur. Bu nodüllerin ancak çok az bir bölümünde kanser olduğundan, her nodülün cerrahi olarak çıkarılması doğru değildir. Özellikle soliter nodüllerin değerlendirilmesi dikkat gerektirir. Değerlendirilmede hastanın yaşı, boyun bölgesine radyasyon alıp almadığı, şikayetleri, aile hikayesi vb gibi kriterler göz önünde bulundurulur.

Buluğ çağından önce çocuklarda nodül oluşması ya da çok yaşlılarda ani olarak nodulün ortaya çıkması tiroid kanserini akla getirir.
Ani olarak ses değişikliği oluşması ve yutma güçlüğü ortaya çıkması, tiroid kanseri yayılışını düşündürür.
Erkeklerde tek nodülün görülmesi kanser kuşkusunu artırır.
Ailede tiroid kanseri olması, tiroid kanser ihtimalini artırır.
İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ; nodülün habis mi selim mi olduğunu gösterir.
Tiroid kanserleri genelde üçe ayrılır :
İyi diferansiye (iyi farklılaşmış): Papiller ve Folliküler
Az diferansiye (az farklılaşmış)
İndiferansiye ya da anaplastik (kötü farklılaşmış) (Papiller Tiroid kanserleri %78 ; Folliküler Tiroid kanserleri %17 ; Medüller Tiroid kanseri %4 ; Anaplastik Tiroid Kanseri % 1)

Tiroid kanseri tanısı, tiroid nodüllerinin incelenmesi sonucunda ya da herhangi bir nedenle uygulanan tiroid operasyonlarında rastlantı sonucu konur. Örneğin, operasyon öncesi araştırılmayan ya da ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) negatif çıkan; büyük nodül, çok nodül veya Graves hastalığı nedeni ile opere edilen hastalarda patolojik sonuç, tiroid kanseri olarak gelebilir. Bazen, boyunda beliren lenf bezinin biyopsisi sonucu tiroid kanseri tanısı konabilir.

Tiroid kanseri;

Genelde sessizdir, hiçbir şikâyete neden olmaz.
Bazen boyunda şişlik ile kendini belli eder.
Büyük kanserlerde baskıya bağlı boğuk ses ve yutma güçlüğü yapabilir.
Çok nadir olarak akciğer, kemik ya da beyne yapmış olduğu metastazların belirtileri ile ortaya çıkabilir.
Birçok hastada ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ile kesin kanser tanısı konmasına rağmen bazı hastalarda selim/kanser ayırıcı tanısı yapılamayabilir.
Klinik risk faktörleri ve ultrasonografik kanser belirtisi olmadığı zaman 1 cm altındaki nodüllerde ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılmaz.
Klinik risk faktörü olanlarda nodül hangi çapta olursa olsun ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılır.

Klinik risk faktörleri :

Baş boyun radyoterapisi görenler
Ailesinde tiroid kanseri olanlar
Hızlı büyüyen nodüller
Sert ve etrafa yapışık nodüller
Ses felci, yutma güçlüğü ve öksürüğü olanlar
Bölgesel lenf bezi veya uzak metastazı olanlar

İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) veya boyundan yapılan lenf bezi biyopsisi ile tiroid kanseri tanısı konan hastalarada ilk uygulanacak tedavi şekli cerrahidir. Cerrahi tedavi ile tiroid tamamen (total tiroidektomi) çıkarılır. Bununla birlikte santral lenf bezleri ve üst mediasten lenf bezleri de çıkarılır.

Cerrahi tedavi;

İlerideki nüksleri önler
Radyoiyot tedavisinin yapılmasına imkân sağlar
Hastanın takibini kolaylaştırır

Total veya totale yakın tiroid bezinin çıkarılması bazı komplikasyonlara (ses tellerinin zedelenmesine ve hipoparatiroidiye) neden olabilir. Cerrahi tedaviden sonra bazı hastalara radyoiyot (atom) tedavisi uygulanır.
Tiroid kanseri boyundaki bölgesel lenf düğümüne sıçramışsa, total tiroidektomi ile birlikte o bölgedeki lenf bezleri de çıkarılır. Bu işleme modifiye boyun disseksiyonu denir. Cerrahiden sonra o bölgede bir müddet his kaybı olabilir.

Ameliyat sonrası görülebilecek komplikasyonlar aşağıda özetlenmiştir :

Çok defa ameliyat yeri bir müddet sonra soluk bir çizgi halinde kalır. Ancak bazı hastalarda insizyon yeri geniş bir şişlik halinde bir müddet devam eder. Buna keloid denir. Keloid, hastanın cildinin hassasiyetinden kaynaklanır.
Hemen hemen tüm hastalarda 3� ay kadar süren boyunda çekilme hissi veren rahatsızlık oluşur.
Kanser açısından şüpheli nodül içeren lobun çıkarılması durumunda patolojik tanı kanser ise, diğer lobun da hemen veya 3 ay sonra çıkarılması gerektiğinin bilinmesi gerekir. Bu ikinci operasyona tamamlayıcı tiroidektektomi denir. Özellikle bu operasyonun bu konuda çok tecrübeli cerrahlar tarafından yapılması gerekir.
Ayrıca nadir olarak genel anestezi, yara infeksiyonu, göğüs infeksiyonu, ven trombüsü ve pulmoner emboli ile ilgili komplikasyonlar görülebilir.
Tiroid cerrahisi ile direkt ilgili olarak meydana gelen kanamalarda nefes borusuna baskı sonucu çok ciddi durum ortaya çıkabilir. Kanamanın fazla olduğu durumlarda boyunda şişme, sesli nefes alma, boğulma hissi ve boğuk ses gibi şikâyetler görülebilir. Acil olarak kanamanın yapmış olduğu hematom (kan birikimi) cerrahi olarak boşaltılır.
ParaTiroid glandları tiroidin arka-yan kısımlarında bulunan 4 tane glanddır. Kansere bağlı lenf nodülü tutulumunda, çok büyük guatrlarda ve para tiroid glandlarının tiroid glandına yapışık olduğu durumlarda paratiroid fonksiyonun korunması güçtür. Ancak bir para tiroid glandının korunması dahi yeterli olur.
Total veya totale yakın tiroidektomi operasyonundan sonra geçici veya kalıcı hipoparatiroidi görülebilir. Geçici hipoparatiroidi yüzde on beş civarında kalıcı hipoparatiroidi ise yüzde iki civarında görülür. Geçici hipoparatiroidide operasyon sonrası kalsiyum tedavisi uygulanır. Bu hastaların çoğunluğu 3 ay sonra iyileşir ve kalsiyum tedavisi kademeli olarak azaltılır.
Ses bozukluğu yüzde bir vakada devamlı olarak görülür. Bu durum yüzde 4 civarında üst soluk borusu sinirinin cerrahi sırasında zedelenmesi sonucu ortaya çıkar. Tek taraflı ses teli felci bazen aspirasyon pnomönisine neden olarak hayatı tehdit edebilir. Operasyondan önce cerrahın hastaya bu komplikasyonu mutlaka bildirmesi gerekir. Genel olarak binde 4 civarında her iki ses teli de zedelenebilir. Bu durum ses tellerinin kapanmasına ve ses telleri aşağısında kalan soluk borusunun tıkanmasına neden olur. Tıkanma soluk borusunun cerrahi olarak delinmesini gerektirir. Buna trakeotomi denir. Tek taraflı ses teli sinirinin (rekürrent larinks siniri ) veya üst ses teli sinirinin zedelenmesi ses kalitesini oldukça düşürür. İki taraflı ses teli zedelenmesi ise oldukça ağır bir durumdur.
Düşük ses tonu, sesin erken yorulması üst soluk borusu sinirinin zedelendiğini gösterir.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>