Gestasyonel Diabet

diabet-gebe

Gebelik döneminde diabet sorunu yaşıyan anne adayları için gebelikte diabet hakkında tüm merak edilenleri Jin.Op.Dr.Kader Eryavuz yanıtlıyor. gebelikte diabet nedir belirtileri nelerdir nasıl tedavi edilir hepsi yazının devamında…

Gebelik ve diabet, gebelikte ortaya çıkan diabet (GD) ve diabetik gebe (pregastasyonel diabet) olmak üzere iki farklı durumdur. Bu yazıda gestasyonel diabet üzerinde duracağız. GD, gebelikte %1-4 oranında görülür.GD, gebelik sona erdikten sonra çoğu olguda ortadan kaybolur. Olguların yaklaşık % 50’sinde ise takip eden yıllarda tip 2 diyabet gelişecektir.
Gebelikte Karbonhidrat Metabolizması
Gebelikte karbonhidrat(KH) metabolizması, estrojen, progesteron ve diğer hormonların kandaki seviyelerinin yükselmesin¬den etkilenir. Bu hormonlar anne pankreasından insulin salgılanmasını uyarırlar. Yine bir insulin antagonisti olan human plasental laktojen( hPL)’nin ilk trimestirde düzeyi düşüktür, embriyonun enerji ihtiyacı çok azdır. Bu dönemdeki bulantı, kusmalar ve iştahsızlık gebenin daha az besin tüketmesine neden olur. Bütün bunlar bu dönemde gebede hipoglisemiye eğilimi artırır.
2. trimesterın sonu ve 3. trimesterde  ise tam tersi olarak insülin direnci giderek artar, insülin duyarlılığı %50 oranında  azalır. Human plasental laktojen,  plasental büyüme hormonu, kortizol, östrojen, progesteron ve prolaktin  seviyelerindeki artışlar  antagonistik etkiyle insülin direncini artırır. Özellikle gebeliğin sonuna doğru plasental matürasyonun hızlanması ile hPL’nin artması gebelik ilerledikçe insulin ihtiyacını 2 hatta 4 katına çıkarabilir. Birinci trimesterden sonraki iştah artışı, alınan kalori ve sonuçta  kilo artışının da insülin direnci gelişimine katkısı vardır. Gelişen insülin direnci besinlerin maternal kullanımını kısıtlayarak fetusa geçmesini kolaylaştırır ve böylece fetusun giderek artan besin ihtiyacı karşılanır. Gebelik hormonlarının etkisi ile mide barsak sistemi yavaş boşaldığından yemek sonrası kan şekeri seviyelerinin yükselmesi gecikmiş ve uzamış durumdadır. Bu durum gebelikte açlık ve tokluk glikoz seviyeleri arasındaki farkın açılmasına neden olur.
Annede ortaya çıkan bu fizyolojik insülin direnci, insülin salınımının artırılması ile dengelenir ve normal gebelikte glikoz düzeylerinde bir anormallik ortaya çıkmaz. Karbonhidrat(KH) metabo¬lizmasında daha önceden bir bozulma varsa gebelik bu bozulmayı artırır, yeterli insülin sağlanamaz ve diyabete eğilim hızlanarak GD oluşur.
Glikoz kolaylıkla  anneden fetusa geçer. Fetal glikoz düzeyi eş zamanlı maternal glikoz düzeyinden 20-40 mg/dL daha düşükdür. Gebede insülin ve glikoz düzeyini etkileyen diğer hormonlar ise plasentadan geçemez. Fetal glikoz metabolizması fetusun kendi pankreasından salgılanan insülin ile düzenlenir. Gebede glikoz kontrol edilemez ise fetusa kolaylıkla geçen bu aşırı glikoz fetal insülin salınımını artırarak fetusta hiperinsülinemiye neden olur.
 Tanı:
Anne adayları düşük ve yüksek riskli olmak üzere iki grup olarak ele alınır.
Düşük Riskli Gebeler:
25 yaşından küçük olmak, gebelik öncesi normal kiloda olmak, diabetin sık görüldüğü etnik gruba mensup olmamak, ailede diabet bulunmaması, glikoz intoleransı öyküsü olmaması, daha önce sorunlu gebelik öyküsü olmaması. 
Yüksek Riskli Gebeler:
Ailede diabet varlığı, ileri yaş (35yaş üstündeki gebeler), şişmanlık, önceki gebeliklerinde GD öyküsü, tekrarlayan düşük öyküsü, sakat ve/veya iri bebek (4000 gramın üzerinde) doğurmuş olmak, polikistik over sendromu bulunması,  açlık kan şekerinin 105 mg/dl’nin, tokluk şekerinin 120 mg/dl’nin üzerinde olması.
Gebelik öncesi gizli kalmış glikoz metabolizma bozukluğu veya diabet olduğu saptanır ise uygun diyet ve/veya ilaç tedavisi ile bu durum düzeltildikten sonra gebelik oluşmasına izin verilmelidir.
Tüm anne adayları (risk grubuna bakılmaksızın) gebeliklerinin 24-28. haftalarında GD için tarama yaptırmalıdır. Gebe yüksek risk grubunda ise  24. haftadan önce de tarama testi yapılabilir, bu gruba tarama testi yerine doğrudan yükleme testi de uygulanabilir. Yine, yüksek risk grubuna dahil olan gebenin 28. hafta glukoz yükleme testi normal ise 30-32. haftalarda test tekrarlanabilir. Son 3 aylık kan şekeri değişikliklerini kontrol etmek için HbA1C ölçümü gerekebilir.
GD tarama testi, günün herhangi bir saatinde gebenin aç olup olmadığına bakılmaksızın 50 gram glukoz verilerek yapılır. Glukoz alımından bir saat sonra ölçülen kan şekeri 135 mg/dl altında ise normal kabul edilir, 190mg/dl’nin üzerinde ise gastasyonel diabet tanısı  konur. 135-190 arasında ise 3 saatlik glukoz yükleme testi (OGTT) uygulanır.
Yükleme testinden önce en az 3 gün serbest diyet (>150 gr karbonhidrat/gün) uygulanır ve fizik aktivite kısıtlaması yapılmaz. Test, gece boyunca en az 8-14 saat aç kalınmasını takiben sabah açlığında yapılır. Açlık kan şekeri için kan örneği alındıktan hemen sonra 100gr glikoz (dextroz) 400 ml su ile birlikte verilir ve sonrasında birinci, ikinci, üçüncü saatlerde kan şekeri ölçümleri yapılır.  Kişi test süresince oturur pozisyonda olmalı ve sigara içmemelidir.
100 gr OGTT’de ölçülen 4 değerden en az iki değerin normalin üzerinde olması durumunda gebeye gestasyonel diyabet tanısı konur. Ölçümlerden yalnızca biri patolojik çıkar ise gebe yakın takibe alınır.
GD tanısıiçin OGTT sonuçlarınındeğerlendirilmesinde National Diabetes Data Group (NDDG) ve American Diabetes Association (ADA) kriterleri kullanılabilmektedir.
NDDG ve ADA için tanı kriterleri: 
                               NDDG           ADA
Açlık Glukozu     105                 95
1. saat Glukozu   190                180
2. saat Glukozu   165                155
3. saat Glukozu   145                140

 Açlık Glukozu     105                 95
1. saat Glukozu   190                180
2. saat Glukozu   165                155
3. saat Glukozu   145                140
Tedavi:
Gestasyonel diabetin tedavisi öncelikle beslenmenin düzeltilmesi ve egzersizdir. 

 
Beslenme:
Tedavinin ana amacı kan şekerini normal değerlere en yakın düzeylerde tutabilmektir. ADA’ın önerisine göre kapiller tam kanda açlık glikozu 95 mg/dL , 1.saat tokluk glikoz düzeyi 140 mg/dL ve 2. saat tokluk glikoz düzeyi 120 mg/dL’ nin altında olmalıdır. 
Gebe öncelikle bir şeker ölçme cihazı almalıdır. Diyetisyen ile birlikte gebeye özel bir beslenme planı uygulanır ve kan şekeri bir hafta boyunca izlenir. Bu hastalar ev ortamında glikometre ile günde 4 kez (sabah açlık ve her ana öğünden 60 dk sonra) kendi kan glikoz düzeylerini ve sabah ilk idrarda idrar stribi ile ketonüriyi ölçerler.  Daha sonra haftada 2 günlük ölçümler kafi gelecektir.
Gebelikte  alması gereken enerji bireyin yaşına, boyuna, gebeliğin başından itibaren aldığı kiloya ve fiziksel aktivite düzeyi gibi parametrelere göre hesaplanır. Normalde diyetin kabaca % 50-55’i KH, %30’u yağ, % 15-20’ si proteinden oluşmalıdır. 
Uygulanacak diyet ile gebelik öncesi vücut kitle indeksi (VKİ) normal olan (19.8 –26.0 kg/m2) olgularda gebelik boyunca 11.4 –15.9 kg , kilolu olgularda (VKİ: 26.1–29.0 kg/m2) 6.8–11.4 kg ve obez olgularda (VKİ≥30 kg/m2) ise en fazla 7 kg kilo artışı oluşmasına izin verilmelidir. Günlük kalori alımı, ilk grup için için 30 kkal/kg, 2. grup için 24 kcal/kg ve obez olgular için ise 12-15 kkal/kg olacak şekilde ayarlanmalıdır.
Gebe bir kadının bir günde kendisi için en az 175 gr, fetal beyin gelişimi için ise en az 33 gr KH alması gerekmektedir. KH’lı besinler kan şekerini yükseltir diye diyetten çıkartılamaz. Gebelikte yeterli protein ve yağ alınsa dahi eksik KH bebeğin beyin gelişimi üzerinde olumsuz etkiler oluşturur. Önemli olan ne kadar KH gerektiğinin iyi hesaplanması ve kişinin ihtiyaç duyduğu KH’ı günün hangi saatlerinde, ne kadar ve hangi besinlerle karşılayabileceğini öğrenmesidir. Kan şekerini hızla yükselten basit, rafine şekerler yerine lif miktarı yüksek, kan şekerini daha yavaş yükselten kompleks KH ( tam tahıl taneleri, kepekli pirinç, kepekli makarna, bulgur ve yulaf gibi) seçmek ve yağ miktarını azaltmak  faydalı olacaktır. Posa, birlikte yenilen KH’ın kan şekerine olan etkisini azaltır, şekerin yükselme hızını yavaşlatır, şekerin ani düşmesini önler. Ara öğünlerde aynı nedenle kesinlikle atlanmamalıdır.
Günlük total kalori 3 ana ve 3-4 ara öğün halinde düzenlenmeli ve ara öğünlerden biri gece yatmadan önce (uzun açlık öncesi) alınmalıdır. Ara öğünler, öğünden 2.5–3 saat sonra alınmalı ve kompleks KH içerikli olmalıdır. Günlük total kalorinin %10’u kahvaltı, %30’u öğle, %30’u akşam ve geri kalan %30’u da ara öğünlere dağıtılır. Tüm öğünlerde kalori değeri az olan fakat vitamin, mineral ve posadan zengin olan sebze gibi besinler tüketilmelidir. GD’li olgularda genellikle sabah saatlerinde insülin direnci daha yüksek olduğundan KH toleransı diğer öğünlere göre daha azdır. Bu nedenle sabah tokluk hiperglisemisi olan olgularda kahvaltı içeriğindeki KH oranı azaltılmalıdır.
Sakkarin içeren tatlandırıcıların bebek üzerinde zararlı etki yaptıkları gösterilmemiş olmakla birlikte plesentadan geçmektedir. Aspartam içerenler ise plesentadan geçmediğinden gebelikte kullanılabilir. Aspartam ve asesulfam-K’nın gebelikte fazla olmamak koşulu ile  gebelikte kullanımları FDA tarafından  güvenli kabul edilmiştir. 
Egzersiz:
Egzersiz dokularda insülin duyarlılığını arttırarak kan şekerinin düzenlenmesine katkıda bulunur. Gebelik açısından sakıncası yoksa, 5-10 dakikalık ısınma periyodunun ardından günde 30 dk süren yürüme, yüzme, üst ekstremite eksersizleri, hamilelere özel yoga ve aerobik dersleri önerilir. Ekzersiz sırasında gebe kalp hızı dakikada 140’ı geçmemelidir. Egzersizin uterus kontraksiyonlarını artırmaması, fetal distrese ve intrauterin gelişme geriliğine neden olmaması ve   hipertansiyonu uyarmamasına dikkat edilmelidir. 
İnsülin Tedavisi:
1-2 haftalık diyet  ile istenilen glisemik düzeylere ulaşılamaması durumunda veya GD’i 30-33 haftalar gibi geç dönemde fark edilen olgularda diyetin etkinliğini anlamak için zaman kalmadığından hemen insülin tedavisine geçilmelidir. ADA’a göre GD tanısı alanların yaklaşık %15’ inde insülin tedavisi gereklidir. Bu olguların çoğunda diyet ile tedaviye başlanır, gebelik ilerleyince insülin ihtiyacı doğar. İnsülin ihtiyacı ne kadar erken başlar ise glikoz kontrolü o derece zordur.
İnsüline Ne Zaman Başlamalı
Kliniklerin çoğunda, GTT açlık değeri 105 mg/dl’nin üzerinde ise, ya da diyet sırasında 2 veya daha çok sayıda açlık 105 değeri var ise insüline geçilir. Tokluk 1. saatte 140,  2. saatte 120’yi aşarsa yine insülin başlanır.Bu durumda gebeler kan şekerini sabah açlık,  her öğünden önce, öğünlerden 2 saat sonra ve yatarken olmak üzere günde 8 defa ölçmelidir. Ölçüm sıklığı haftada en az iki gün olmalı, değerler bir günlüğe kaydedilmelidir. 
İnsülin Tipleri 
insülinler domuz, sığır veya insan kaynaklı olabilir. Ancak günümüzde allerjik olan hayvan insülini yerine sentetik insan insülinleri kullanılmaktadır. Oral antidiyabetikler teratojenik olduklarından gebelikte kullanılmazlar. Tip I diyabette ve gebelikte şeker hastalığı olanlarda mutlaka sentetik  insan insülini kullanılmalıdır. İnsülin damara ve kasa değil, sadece deri altına uygulanır. Kol ve bacak gebelerde ideal uygulama bölgeleridir. Bölge alkolle silinir ve kuruması beklenir, şırınga kalem gibi tutulur. Kas içine enjekte olmaması için deri bir miktar çekilerek,  90 derecelik bir açı ile cilt altına uygulanır. 

Kullanmadığınız şişeyi buzdolabında saklayabilirsiniz ancak soğuk insülin enjeksiyonu çok ağrılıdır. Bu nedenle kullanılan şişe oda ısısında muhafaza edilmelidir. İnsülin asla dondurulmaz ya da direkt güneş ışığına maruz bırakılmaz.
İnsülinler etki sürelerine göre 2’ye ayrılır: 
Kısa etkili insülin: Kristalize insülin,  regular insülin adları ile de bilinir. Berrak görünümlüdür. Cilt altına verildikten 30 dakika kadar sonra etkisi başlar ve en iyi etkisi 2-3 saat sonra görünür. Etkisi çabuk başladığından bu insülini yaptıktan sonra 30 dakika içinde yemeğe başlanmalıdır. Aksi halde kan şekeri hızla düşebilir. Etkisi 3-6 saat sürer. Daha çok postparandial glikozun kontrolü için kullanılır.

Orta etkili insülin: NPH insülin adı ile de bilinir, bulanık görünümdedir. Alındıktan 2-3 saat sonra etkisi başlar. En etkin olduğu zaman 6-10 saat sonradır. Etkisi 24 saate kadar sürer. Sabahki açlık glikozun kontrolü için daha çok gece kullanılır.
 Kısa ve orta etkili insülinin belli oranda karıştırıldığı hazır karışım insülinler de vardır. İnsülin miktarı ünite ile ölçülür. Ülkemizdeki insülin şişelerinin her mililitresinde 100 ünite insülin bulunmaktadır. GD’li gebelerin çoğunda iki insülin tipi kombine edilir. Bazı olgular günde tek enjeksiyonla regüle olurken, çoğu olguda birden çok enjeksiyon gerekir. 
Orta etkili bir insülin olan NPH insülin 0.15 U/Kg hesaplanır ve gece yatmadan önce verilir.  Eğer tokluk glİkoz düzeyleri yüksek ise kahvaltı için 10 gm KH başına 1.5U regular insülin, öğle ve akşam yemekleri için 10 gm KH başına 1.0 U regular insülin verilir. Eğer hem öğün öncesi ve hem de tokluk glİkoz düzeyleri yüksek ise günde 4 injeksiyon uygulanır. Bu uygulamada 6-18 haftalar arası total 0.7 U/kg; 18-26. haftalar arası 0.8 U/kg; 26-36.haftalar arası 0.9 U/kg ve 36-40 haftalar arası 1.0 U/kg total insülin verilir.  Bu insülinin % 45’i NPH insülin olarak ( % 30’u kahvaltı öncesi ve %15’i yatmadan önce) ve % 55’i ise öğün öncesi regular insülin olarak ( % 22 kahvaltı öncesi, % 16.5 öğle yemeği öncesi ve % 16.5 akşam yemeği öncesi) uygulanır.  Böylece fizyolojik insülin salınımı taklit edilmeye çalışılır. 
İnsülin dozu, tipi ve uygulama zamanı gebelik ilerledikçe değişecektir. Önce gereken ideal doz ayarlanır. Sonra her 3-7 günlük aralar ile hedef glisemilere ulaşılıncaya kadar insülin dozu %10-20 artırılabilir. İlk üç ayda bulantı ve kusmalar varsa hipoglisemi riski artar, insülin gereksinimi azalabilir. İnsülin gereksinimi 20-24 haftalardan 30-32 haftalara doğru yaklaşık %50 artar, bundan sonra ise stabilize olur. Çok az sayıda gebede ise son 1-2 haftada  doz azaltılması gerekebilir, bu grupta  hypoglisemik ataklara dikkat edilmelidir.
Özellikle öğünlerin gecikmesi veya atlanması ve gereken enerji alınmadan yapılan egzersizler de hypoglisemiye neden olur. Hypogliseminin, baş dönmesi, terleme, açlık hissi, baş ağrısı, huzursuzluk, deride solukluk, hızlı nabız, dikkatin dağılması gibi bulguları vardır. Bu gibi durumlarda hemen kan glikozu ölçülmeli ve 60-70 mg/dl altında ise acilen portakal suyu, süt, şeker vb. alınmalıdır. Hipoglisemik ataklarda az miktarda  protein  alınması kan şekerini daha iyi regüle edecek ve reaktif hipoglisemiyi önleyecektir.
Takip:
GD’li gebelerde insülin direnci nedeniyle, normal gebelere kıyasla gebelik hipertansiyonu, preeklampsi veya eklampsi, polihidramnios gibi komplikasyonlar daha sıktır. Polihidramniyos; bebeğin rahim içinde yaşadığı amniyon sıvısının normalden fazla olmasıdır. Diyabetli gebelerde %10-20 oranında görülür. Polihidramnios nedeniyle amniyotik membranların erken açılması, erken doğum, plasenta dekolmanı, bebeğin doğum kanalına iniş problemleri (prezentasyon anomalileri) ve rahim içindeki bebeğin sıkıntıya girmesi (fetal distres) gibi problemler görülebilir. Diabetik gebelerde idrar yolu ve vajinal mantar enfeksiyonları daha sık görülür.
Hiperglisemik ortam fetus için teratojenik etki göstermektedir. Diabet ile ilişkili anomaliler; nöral tüp defektleri, kalp anomalileri (büyük damarların transpozisyonu, ventriküler septal defekt, atrial septal defekt), böbrek anomalileri (agnezi, kistik böbrek, çift üreter), anal veya rektal atrezi ve situs inversus’dur . Normal gebelerde bu tür anomaliler için ortalama % 1-2 olan risk, diabetiklerde % 10-15’ e ulaşır. Konjenital anomaliye bağlı  gebeliğin ilk 3 ayında düşük yapma (abortus) riski artar, rahim içi bebek ölümü riski de yüksektir.   Ancak gestasyonal diabette doğuştan sakatlık riski artmamaktadır. 
28. gebelik haftasından sonra annenin gün¬lük fetal aktiviteleri değerlendirmesi önemli bir işlemdir. Sağlıklı bir fetus 3 saat içinde en az 10 kez hareket etmelidir. Fetusun hareket¬lerini izlemesi için annenin sol yana yatarak fetoplasental dolaşımda en iyi sirkülasyonu sağlaması gerekir. Sonra ellerini fundusa koyarak fetal ha¬reketlerini hissetmesi öğretilir. Her gün aynı saat¬te fetal hareketler izlenmeli ve kaydedilmelidir. Fetal hareketin 3 saat içinde 10 kez den daha az ol¬ması halinde doktora haber verilmelidir.
Glikoz ölçümleri yanısıra ultrason ile  fetal karın çevresi ölçümü, diyet ve ilaç tedavisinin değerlendirilmesi açısından oldukça yararlıdır. ölçümlere 2. trimesterda veya 3. trimesterın başlarında başlanır ve her 2-4 haftalık aralarla tekrarlanır. Fetüs karın çevresinin gebelik haftasına ve fetusun cinsine göre fazla olması (makrosomi eğilimi) dikkatli olmamızı gerektirir. Doğuma yakın ultrasonografi ile fetal  ağırlık ve fetal karın çevresi ölçülerek doğumun zamanı  ve şekli belirlenir. Diabetik gebelerde gebedeki hiperglisemi ve fetal hiperinsülinemi nedeniyle bebekte gelişme asimetriktir. Omuzlar daha geniştir ve gövde etrafinda yağ depolanması olur. Bu nedenle normal doğumda baş çıktıktan sonra omuzlar takılabilir. Omuz takılması sonucunda bebeğin omuz, kol ve sinirleri zedelenebilir(Brakial Pleksus Paralizisi/Erb Paralizisi). Klavikula kırıkları vb. ve hatta nadiren bebek ölümü görülebilir. Doğumdan 2 hafta önce fetal karın çevresi ölçümü 35 cm ve üzerinde bulunan olguların makrosomik olacakları söylenebilir. 4000 gr. ve üzerindeki makrosomili olgularda vajinal yolla doğumda brakial pleksus zedelenmesi riski ortalama %7-15 dir. Bu olgulara sezeryan yapılması önerilmelidir.
İnsülin uygulanan olgularda 32. haftada, sadece diyet alan olgularda ise 34. haftada non-stress teste başlanır. İntrauterin gelişme geriliği veya preeklampsi var ise Doppler velosimetri ile ayrıca umbilikal kan akımı incelemesi yapılabilir. 
Anne veya bebek yönünden daha erken doğumu gerektirebilecek herhangi bir sorun olmadığı taktirde diyet ile regüle olan GD’li olgularda 40. gebelik haftasından  önce doğum önerilmez.  Ancak  bu dönemde fetusun daha sıkı takip edilmesi gerekir.
İnsülin tedavisine ihtiyaç duyulan GD’li  olgularda ise makrosomi, omuz distosisi ve ölü doğum riskini azaltmak amacıyla 38-39. haftalarda doğum yaptırılması önerilir. ADA, 38. haftada indiksiyon önermektedir. Erken doğumun yüksek sezeryan oranı ve yenidoğanda solunum problemleri(RDS) gibi riskleri vardır. Gebede kan şekeri iyi kontrol edilmemiş ise  yüksek insülin üretimi nedeniyle bebek akciğerinde sürfaktan yapımı gecikir. Daha erken doğum (38. haftadan önce) gereken olgularda ise fetal akciğer maturasyonunu değerlendirmek amacıyla amniosentez yapılır. Amniosentezde lesitin/sfingomiyelin oranı 2 ve üzerinde ise solunum problemleri daha az olacaktır. Amniosentezde asidik posfolipid fosfatidigliserol bulunması da akciğer matürasyonunun bir diğer göstergesidir. Bunlar uygun değilse ya doğum ertelenir ya da  maturasyonu sağlamak amacıyla glikokortikoid uygulanabilir. Ancak glikokortikoidlerin glisemik regülasyon üzerindeki olumsuz etkileri nedeni ile gebenin insülin dozunu artırmak gerekebilir. Gebe insülin kullanmıyor ise geçici olarak insülin eklenebilir. 38. haftada amniosentez yapılması halen tartışma konusudur. Eğer  elektif sezaryen yapılacak ise RDS riski fazla olacağından amniosentez önerilir. 
İndüksiyon yapılacaksa normal doğum akciğerlerlerin çalışmasına yardım edeceği için amniosentez önerilmeyebilir.
Gerçek diyabetik gebelerde plasenta daha çabuk yaşlanır ve gün aşımı durumlarında yetersiz olarak ani bebek ölümlerine neden olabilir. İnsülin kullanan GD’li gebelerde de bu nedenle gün aşımına izin verilmemelidir.
Birçok GD’li gebede gebeliğin son 1 yada 2 haftasında kan şekerinde ve dolayısı ile insülin ihtiyacında bir azalma olur. Bunun nedeni vücudun doğuma hazırlanabilmesi için progesteron düzeyinin hızla düşmesidir.
Doğum zamanının tespiti için gebelik sonlarında yapılan ultrasonlarla doğru bir tahmin yapmak güçtür. Gebenin daha eski bir ultrasonu yok ise, düzenli fakat 33 günden daha geç sıklıkta mens gören gebelerde beklenen doğum tarihine 1 hafta ilave etmek gerekir. Aksi taktirde bu gebelerde indiksiyon başarılı olamayacağından hem gereksiz sezeryan oranı, hem de  bebekte RDS riski artacaktır.
Doğum:
Erken doğum için indiksiyon gerekir. Serviks olgun ise(Bishop Skoru yüksek ise) veya gebenin daha önce bir normal doğumu var ise indiksiyon başarılı olacaktır. Serviks olgun değil ise sezeryan olasılığını azaltmak için dikkatli bir şekilde vajinal misoprostol(cytotec) kullanımı faydalı olabilir.
Diyet ile regüle GD’li olgular doğum sürecinde tedaviye gerek duymazlar. Doğum eylemi sırasında insüline bağımlı her gebeye de insülin gerekmeyebilir. Kan şekeri her 1-2 saatte bir  ölçülür. Birçok  klinikte glikozun 90-100 mg/dl arasında olması istenir,  bazılarında ise 120-140’ a kadar izin verilir. Kliniklerin çoğunda doğum sırasnda yemek-içmek yasaktır. Ketosisi  ve dehidratasyonu önlemek ve enerji gereksinimini sağlamak için uygulanan İV glikoz protokolleri ise kliniklere göre değişmektedir.
 İnsülin alanlarda eğer doğum günü daha önceden planlanmışsa  doğumdan önceki gün gece mutad insülin dozu uygulanır ve ertesi sabah insülin dozu yapılmadan doğuma alınır. İndüksiyon süresinin uzun olacağı düşünülüyor ve indüksiyondan hemen önce yemek yemesine izin verilecekse  mutad sabah dozunun %25-30’u yapılabilir. Eğer gebe sabah mutad insülin dozunu yaptıktan sonra doğum kendiliğinden başlamışsa maternal glikoz düzeyinin 80-110 mg/dL arasında olmasını sağlayacak şekilde glikoz infüzyonu uygulanır
Sezeryan yapılacaksa, doğum sabahı mutad sabah insülin dozu yapılmaksızın insülin ve glikoz infüzyonu uygulanır: % 5 Dekstroz % 0.45 NaCI solüsyonu içerisine 20 mEq KCI konularak saatte 100 ml (5 gr glikoz) gidecek şekilde infüzyona başlanır. Diğer yandan 250 ml % 0.9’luk NaCI solüsyonu içerisine 25 Ü kısa etkili insülin konularak (10 ml’de 1 Ü insülin) saatte 1-2 Ü gidecek şekilde bir başka damar yolundan da insülin infüzyonuna başlanır. Glikoz düzeyinin 80-110 mg/dL arasında olması hedeflenir ve insülin infüzyon hızı buna göre değiştirilir: Kan glikoz düzeyi 100-140 mg/dL arasındaysa infüzyon hızı saatte 1Ü, 141-180 mg/dL arasındaysa saatte 1.5Ü, 181-220 mg/dL arasındaysa saatte 2Ü ve >220 mg/dL ise saatte 2.5 Ü olarak ayarlanır. 
Yeni doğan, özellikle ilk saatlerde emmeye başlayıncaya kadar hipoglisemi (<40 mg/dL) riski içerisindedir (%5, normalden 3 kat fazla). Ayrıca hipokalsemi (%5, normalden 2 kat fazla), hipomagnezemi, polisitemi (%13, normalden 3 kat fazla) ve hiperbiluribinemi (%16, normalden 2 kat fazla ) ve RDS riski açısından dikkatli olunmalıdır.
Annede zor doğuma bağlı epizyotomi kesileri uzayabilir, iri bebek nedeniyle  rahimin kendini tam olarak toparlayamaması (uterin hipotoni) sonucunda kanamalar ve bu kanamalara bağlı komplikasyonlar görülebilir. Kan şekeri normalden yüksek hastalarda yara iyileşmesi yavaşlamış ve enfeksiyon riski artmıştır. Yine bu olgularda idrar yolu enfeksiyonları da artmaktadır. 
GD’de olguların çoğunda doğumdan sonraki ilk  haftada  glikoz intoleransı ortadan kalkar ve insülin tedavisine gereksinimleri kalmaz. Doğumdan sonraki birkaç gün açlık ve random glisemi düzeyleri bakılarak hipergliseminin devam etmediğine emin olunmalıdır. Ancak %1-2 olguda hiperglisemi devam eder. Bu durumda  emziren annelerde tüm insülin tipleri veya glyburide  (glibenclamide) veya glipizide gibi süte geçmeyen oral antidiabetik ilaçlar güvenle kullanılabilir. Süte maternal plazma düzeyinin 1-2/3’ü oranında geçtiği gösterilen metforminin olumsuz bir etkisi gösterilmemekle birlikte daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır. Thiazolidinedionlar ve akarbozun ise laktasyonda kullanımları ile ilgili yeterli çalışma yoktur. 
Postpartum normoglisemik olgularda ise doğumdan 6-12 hafta sonra ve 1. yıl sonunda 75 gr. glikoz ile OGTT yapılıp glikoz intoleransı olup olmadığı değerlendirilmelidir. GD’li olguların yaklaşık % 35-60’sinde 10 yıl içerisinde diabet ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle yılda 1 kez açlık ve random glisemi bakılmalı ve her 3 yılda bir OGTT yapılmalıdır. Takip eden gebeliklerde GD tekrarlama riski %45-65 dir. GD öyküsü olan ve ileride tekrar gebelik planlayan olguların gebelik öncesi değerlendirilmesi gerekir. Bunlarda diabet saptanır ise veya daha önceden diabet saptanıp oral ilaçlar başlanmış ise bunlar kesilerek  insülin tedavisine geçilmeli ve kan şekeri kontrol altına alındıktan 2-3 ay sonra gebeliğe izin verilmelidir . 
Doğum Sonrası Emzirme:
 GD’li anneler özellikle emzirmeye teşvik edilmelidir, çünkü emzirme annede metabolizmayı artırarak kan şekerini daha çabuk normal değerlere düşürmektedir. Laktasyon için ilk 6 ayda günde ortalama 400-500 kcal harcanır. Emziren annelerin insülin düzeylerinin de daha düşük olduğu ve lipolizin hızlandığı görülmektedir. 6 ay veya daha uzun süreli emziren GD’li annelerin glikoz toleranslarının arttığı, bir yılın sonunda emzirmeyenlere kıyasla daha fazla fazla kilo verebildikleri ve doğumdan sonraki ileri yıllarda obezite riskinin ve ilerideki tip 2 diyabet riskinin  emzirmeyenlere oranla azaldığı bilinmektedir. Emzirme meme kanseri gibi insüline ve / veya kiloya bağımlı kanser riskini de azaltır.
Emzirmenin bebek için de birçok yararları vardır. Emzirme bebekte kulak enfeksiyonlarını, mide-barsak problemlerini, solunum yolları hastalıklarını ve insülin resistansını azaltır. Bebekler ne kadar uzun süre emerlerse o kadar daha az obez olurlar ve diyabet riskleri de o ölçüde azalır.

 


 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>